WNIOSEK O PRZYJĘCIE  DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY*

 

Wniosek o przyjęcie dziecka na dyżur wakacyjny 2022r zapewnienie dostępności

WNIOSEK O PRZYJĘCIE  DZIECKA NA DYŻUR WAKACYJNY*

 

Zgłaszam dziecko na dyżur wakacyjny na okres od dnia ………………………………………                                   

 

do dnia ……………………………..….  na …….…. godz. dziennie  (tj. od godz. ……………

 

do godz. …………..) i trzy posiłki (śniadanie, obiad, podwieczorek)

Dane dziecka ( proszę wypełnić wszystkie  rubryki)

 

         Imię                                          Nazwisko                        Rok urodzenia            PESEL

 

 

                            

 

 

Adres zamieszkania  dziecka

 

Kod pocztowy      Miejscowość                 Ulica                                Nr domu          Nr lokalu

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Matka

Ojciec

\

Imię  i nazwisko

 

 

 
 

Adres zamieszkania

 

 

 

 

 

Numer telefonu do  kontaktu

 

…………..……………..………..

…………………………………..

…………………………………

…………………………………

 

Adres poczty elektronicznej

 

 

Dane dotyczące rodziców (prawnych opiekunów)

Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka  w przedszkolu ( stan zdrowia / uczulenia /, ewentualne potrzeby specjalne, diety itp.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Numer i adres preferowanego przez rodziców/ opiekunów dyżurującego przedszkola………………………………………………………………………………………………………………….

*  Wniosek wypełniają rodzice/prawni opiekunowie dziecka. Należy wypełnić drukowanymi literami

Zobowiązuję się do:

  1. Przestrzegania postanowień statutu przedszkola.
  2. Przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez upoważnioną na piśmie osobę zapewniającą dziecku pełne bezpieczeństwo.
  3. Przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego
  4. Podawania do wiadomości przedszkola wszystkich zmian w informacjach dotyczących dziecka i rodziny.

 

W związku z realizacją  celów opiekuńczo-wychowawczych wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku dziecka w celach dokumentowania działalności i osiągnięć dyżurującego przedszkola.

 

Informacje dotyczące dziecka i jego rodziny są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Dane te są udostępniane tylko osobom upoważnionym do dostępu do danych osobowych zobowiązanym do zachowania tajemnicy służbowej.

Dane zawarte w niniejszym dokumencie są zbierane w celu prawidłowej realizacji  procesu opiekuńczo-wychowawczo-dydaktycznego oraz do celów organizacyjnych przedszkola.

 

Oświadczam , że wyrażam zgodę na zebranie powyższych danych o dziecku i jego rodzinie na potrzeby realizacji prawidłowej organizacji dyżuru wakacyjnego oraz do celów organizacyjnych dyżurującego przedszkola zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie
o ochronie danych) tzw. RODO Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany   
 prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania.

 

Administratorem danych jest Przedszkole Miejskie nr …………………. w Pruszkowie                    ul. ………….………………………………. pełniące dyżur w określonym terminie.

                                                                                              

Oświadczam/y, że zapoznaliśmy się/zapoznałam się z zasadami organizacji dyżuru wakacyjnego oraz informacją o przetwarzaniu danych osobowych. 

 

Jesteśmy/jestem świadomi/świadoma odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

 

Data………………………                                                                          

…………………………………………………

 Podpisy rodziców (opiekunów)

 

DECYZJA DYREKTORA O PRZYJĘCIU DZIECKA  NA DYŻUR WAKACYJNY

Dziecko zostało przyjęte na dyżur wakacyjny w terminie od ……..………. do …………….…               

do  Przedszkola Miejskiego Nr …… w Pruszkowie ul. ………………………..………………

 

                                                                                                                                                           

                                                                                                            ………..……………………………….

                                                                                                               Pieczęć i podpis dyrektora

 

 

 

Nazwisko i imię matki/opiekunki prawnej

……………………………………………………………….

Nazwisko i imię ojca/opiekuna prawnego

UPOWAŻNIENIE

Do odbioru dziecka…………………………………………………………………………………………….

z przedszkola upoważniam/y następujące osoby:

1……………………………………………………………………………………………………………………………………………………    imię  i nazwisko                                     nr dowodu osobistego                              nr telefonu  

2………………………………………………………………………………………………………………………………………………..                 imię  i nazwisko                                     nr dowodu osobistego                             nr telefonu  

3………………………………………………………………………………………………………………………………………………                 imię  i nazwisko                                       nr dowodu osobistego                          nr telefonu  

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną  przez nas osobę.

                                                                                                                        …………….…………………….

                                                                                                                    podpisy rodziców (opiekunów)

Pruszków , dnia…………………………………….